Фонд социального страхования

Директору
___________________________________
(назва робочого органу Фонду)

виконавчої дирекції відділення
Фонду соціального страхування
з тимчасової втрати працездатності
______________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)

ЗАЯВА-РОЗРАХУНОК

Просимо здійснити фінансування для надання матеріального забезпечення застрахованим особам за рахунок коштів Фонду. Повідомляємо наші реквізити:

Найменування страхувальника ___________________________________________________________

Місцезнаходження юридичної особи
(місце проживання фізичної особи-підприємця) ___________________________

Реєстраційний номер страхувальника (для зареєстрованих до 01.01.2011) _______________________

Реєстраційний номер у Державному реєстрі загальнообов’язкового державного
соціального страхування (для зареєстрованих після 01.01.2011) ______________________________

Код за ЄДРПОУ - для юридичних осіб (реєстраційний номер
облікової картки платника податків - для фізичних осіб) ________________________

Телефон _____________

Окремий поточний рахунок у банку або окремий рахунок у відповідному органі Державного казначейства України _________________________________________________________________
(номер рахунку, відкритого відповідно до частини другої статті 21 Закону України
„Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування у зв’язку з тимчасовою
втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням” від 18.01.2001 № 2240)

МФО ____________

№ з/п Види матеріального забезпечення Кількість
днів Сума,
(в грн. з коп.)
1 По тимчасовій непрацездатності (за винятком допомоги
по догляду за хворою дитиною або хворим членом сім’ї)
2 По тимчасовій непрацездатності по догляду за хворою дитиною або хворим членом сім’ї
3 По вагітності та пологах
4 На поховання (кількість виплат)
Разом х