Фонд социального страхования

Зворотний бік до заяви-розрахунку
для надання коштів
Фонду соціального страхування
з тимчасової втрати працездатності
на виплату матеріального забезпечення
застрахованим особам

№
з/п П.І.Б. № страхового свідоцтва № листка непрацездатності Причина непрацездатності: захворювання загальне-1; наслідок аварії на ЧАЕС-3; невиробничі травми-5; контакт з хворими на інфекційні захворювання та бактеріоносійство-6; санаторно-курортне лікування-7; вагітність та пологи-8; ортопедичне протезування- 9; догляд-10 Період непрацездатності Кількість днів,
що підлягають оплаті Сума
разом в т. ч. за рахунок коштів Фонду разом в т. ч. за рахунок коштів Фонду
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

___ ____________ 201__ року Керівник підприємства (установи) ______________ ____________________
(підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)
М.П. Головний бухгалтер ________________ ___________________
(підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)